{"id":7387,"date":"2020-10-11T14:50:29","date_gmt":"2020-10-11T12:50:29","guid":{"rendered":"https:\/\/www.braintank.ch\/wp\/?p=7387"},"modified":"2020-10-11T14:50:31","modified_gmt":"2020-10-11T12:50:31","slug":"ich-welt-das-schweizer-kaese-modell","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/braintank.ch\/?p=7387","title":{"rendered":"Ich &#8211; Welt: Das Schweizer &#8211; K\u00e4se &#8211; Modell"},"content":{"rendered":"\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Die <a href=\"https:\/\/sketchplanations.com\/the-swiss-cheese-model\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener nofollow\" title=\"https:\/\/sketchplanations.com\/the-swiss-cheese-model\">Grafik von sketchplanations.com<\/a> (oben) erkl\u00e4rt das Konzept des Schweizer &#8211; K\u00e4se &#8211; Modell sehr eing\u00e4ngig. Das Modell beschreibt, dass es besser ist, wenn wir unterschiedliche Schutzsysteme zur Verf\u00fcgung stellen. Die Idee ist, dass alle Systeme in sich L\u00f6cher haben werden (m\u00fcssen), da aber alle Systeme \u00fcbereinandergelegt werden, die Chance sehr klein ist, dass etwas passiert. <\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Trotz aller unserer besten Absichten passieren Unf\u00e4lle. Die Analyse von Unf\u00e4llen und St\u00f6rf\u00e4llen in grossen komplexen Systemen wie Kraftwerken oder Flugzeugabst\u00fcrzen f\u00fchrte zur Erkenntnis, dass &#171;kein menschliches oder technisches Versagen ausreicht, um einen Unfall zu verursachen. Vielmehr handelt es sich um das unwahrscheinliche und oft unvorhersehbare Zusammenwirken mehrerer beitragender Faktoren, die auf verschiedenen Ebenen des Systems auftreten&#187;.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Das Modell ist eine nette Erinnerung daran, dass mehrere Verteidigungsebenen wirksamer sind aber dass etwas schief geht. Vielleicht hilft es auch, wenn wir uns noch einmal die wichtigsten Gr\u00fcnde f\u00fcr Fehler anschauen: <\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\"><li><strong>Menschliches Versagen<\/strong> wird es immer geben, es ist unvermeidbar: Menschliches Versagen ist keine moralische Frage. Menschliche Fehlbarkeit l\u00e4sst sich m\u00e4ssigen, aber sie l\u00e4sst sich niemals beseitigen.<\/li><li><strong>Fehler sind nicht schlecht<\/strong>: Erfolg und Misserfolg entspringen den gleichen psychologischen Wurzeln. Ohne sie k\u00f6nnten wir weder lernen noch die F\u00e4higkeiten erwerben, die f\u00fcr eine sichere und effiziente Arbeit unerl\u00e4sslich sind.<\/li><li><strong>Fehler sind das Resultat, nicht Ursachen<\/strong>: \u2026 Fehler haben eine Geschichte. Die Entdeckung eines Fehlers ist der Anfang einer Suche nach Ursachen, nicht das Ende. Nur wenn wir die Umst\u00e4nde verstehen \u2026 k\u00f6nnen wir hoffen, die Chancen einer Wiederholung zu begrenzen.<\/li><li><strong>Viele Fehler werden immer wieder gemacht<\/strong>: Die effektivste Art und Weise, begrenzte Ressourcen f\u00fcr das Fehlermanagement einzusetzen, besteht darin, diese wiederkehrenden Fehlertypen gezielt anzugehen.<\/li><li><strong>Sicherheitsrelevante Fehler k\u00f6nnen auf allen Ebenen des Systems auftreten<\/strong>: Fehler zu machen ist nicht das Monopol derer, die sich die H\u00e4nde schmutzig machen. \u2026je h\u00f6her eine Person in einer Organisation steht, desto gef\u00e4hrlicher sind ihre Fehler. Techniken des Fehlermanagements m\u00fcssen im gesamten System angewandt werden.<\/li><li><strong>Effektives Fehlermanagement zielt auf eine kontinuierliche Reform<\/strong> und nicht auf lokale Korrekturen ab: Es besteht immer die starke Versuchung, sich auf die letzten paar Fehler zu konzentrieren \u2026 aber der Versuch, einzelne Fehler zu verhindern, ist wie das Schlagen von M\u00fccken \u2026 der einzige Weg, das M\u00fcckenproblem zu l\u00f6sen, ist die Trockenlegung der S\u00fcmpfe, in denen sie br\u00fcten. Die Reform des Systems als Ganzes muss ein kontinuierlicher Prozess sein, dessen Ziel es ist, ganze Gruppen von Fehlern einzud\u00e4mmen und nicht einzelne Fehler.<\/li><li><strong>Menschen k\u00f6nnen sich nicht ohne weiteres den Handlungen entziehen<\/strong>, die sie nicht beabsichtigten zu begehen: Menschen f\u00fcr ihre Fehler verantwortlich zu machen, ist emotional befriedigend, aber es bringt nichts, sie zu korrigieren. Wir sollten jedoch nicht Schuld mit Verantwortlichkeit verwechseln. Jeder sollte f\u00fcr seine Fehler zur Rechenschaft gezogen werden [und] die Fehler anerkennen und sich bem\u00fchen, achtsam zu sein, um eine Wiederholung zu vermeiden.<\/li><\/ul>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Wer mehr zum Fehler machen wissen, m\u00f6chte, dem seien diese Beitr\u00e4ge empfohlen:<a href=\"https:\/\/braintank.ch\/wp\/?p=179\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\" title=\"https:\/\/braintank.ch\/wp\/?p=179\"> Fehler machen und Schuld nehmen<\/a>, <a href=\"https:\/\/braintank.ch\/wp\/?p=27\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\" title=\"https:\/\/braintank.ch\/wp\/?p=27\">Weisheiten zur Fehlersuche<\/a>.<\/p>\n\n\n\n<p class=\"wp-block-paragraph\">Hier der Auszug aus  <a href=\"https:\/\/www.eurocontrol.int\/eec\/gallery\/content\/public\/document\/eec\/report\/2006\/017_Swiss_Cheese_Model.pdf\">Revisiting the &#171;Swiss Cheese&#187; Model of Accidents<\/a> von Reason, Hollnagel and Paries, aus dem Jahr 2006 f\u00fcr Leute die gerne mehr wissen m\u00f6chten. <\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Die Grafik von sketchplanations.com (oben) erkl\u00e4rt das Konzept des Schweizer &#8211; K\u00e4se &#8211; Modell sehr eing\u00e4ngig. 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