Die Grafik von sketchplanations.com (oben) erklärt das Konzept des Schweizer – Käse – Modell sehr eingängig. Das Modell beschreibt, dass es besser ist, wenn wir unterschiedliche Schutzsysteme zur Verfügung stellen. Die Idee ist, dass alle Systeme in sich Löcher haben werden (müssen), da aber alle Systeme übereinandergelegt werden, die Chance sehr klein ist, dass etwas passiert.
Trotz aller unserer besten Absichten passieren Unfälle. Die Analyse von Unfällen und Störfällen in grossen komplexen Systemen wie Kraftwerken oder Flugzeugabstürzen führte zur Erkenntnis, dass “kein menschliches oder technisches Versagen ausreicht, um einen Unfall zu verursachen. Vielmehr handelt es sich um das unwahrscheinliche und oft unvorhersehbare Zusammenwirken mehrerer beitragender Faktoren, die auf verschiedenen Ebenen des Systems auftreten”.
Das Modell ist eine nette Erinnerung daran, dass mehrere Verteidigungsebenen wirksamer sind aber dass etwas schief geht. Vielleicht hilft es auch, wenn wir uns noch einmal die wichtigsten Gründe für Fehler anschauen:
- Menschliches Versagen wird es immer geben, es ist unvermeidbar: Menschliches Versagen ist keine moralische Frage. Menschliche Fehlbarkeit lässt sich mässigen, aber sie lässt sich niemals beseitigen.
- Fehler sind nicht schlecht: Erfolg und Misserfolg entspringen den gleichen psychologischen Wurzeln. Ohne sie könnten wir weder lernen noch die Fähigkeiten erwerben, die für eine sichere und effiziente Arbeit unerlässlich sind.
- Fehler sind das Resultat, nicht Ursachen: … Fehler haben eine Geschichte. Die Entdeckung eines Fehlers ist der Anfang einer Suche nach Ursachen, nicht das Ende. Nur wenn wir die Umstände verstehen … können wir hoffen, die Chancen einer Wiederholung zu begrenzen.
- Viele Fehler werden immer wieder gemacht: Die effektivste Art und Weise, begrenzte Ressourcen für das Fehlermanagement einzusetzen, besteht darin, diese wiederkehrenden Fehlertypen gezielt anzugehen.
- Sicherheitsrelevante Fehler können auf allen Ebenen des Systems auftreten: Fehler zu machen ist nicht das Monopol derer, die sich die Hände schmutzig machen. …je höher eine Person in einer Organisation steht, desto gefährlicher sind ihre Fehler. Techniken des Fehlermanagements müssen im gesamten System angewandt werden.
- Effektives Fehlermanagement zielt auf eine kontinuierliche Reform und nicht auf lokale Korrekturen ab: Es besteht immer die starke Versuchung, sich auf die letzten paar Fehler zu konzentrieren … aber der Versuch, einzelne Fehler zu verhindern, ist wie das Schlagen von Mücken … der einzige Weg, das Mückenproblem zu lösen, ist die Trockenlegung der Sümpfe, in denen sie brüten. Die Reform des Systems als Ganzes muss ein kontinuierlicher Prozess sein, dessen Ziel es ist, ganze Gruppen von Fehlern einzudämmen und nicht einzelne Fehler.
- Menschen können sich nicht ohne weiteres den Handlungen entziehen, die sie nicht beabsichtigten zu begehen: Menschen für ihre Fehler verantwortlich zu machen, ist emotional befriedigend, aber es bringt nichts, sie zu korrigieren. Wir sollten jedoch nicht Schuld mit Verantwortlichkeit verwechseln. Jeder sollte für seine Fehler zur Rechenschaft gezogen werden [und] die Fehler anerkennen und sich bemühen, achtsam zu sein, um eine Wiederholung zu vermeiden.
Wer mehr zum Fehler machen wissen, möchte, dem seien diese Beiträge empfohlen: Fehler machen und Schuld nehmen, Weisheiten zur Fehlersuche.
Hier der Auszug aus Revisiting the “Swiss Cheese” Model of Accidents von Reason, Hollnagel and Paries, aus dem Jahr 2006 für Leute die gerne mehr wissen möchten.